JICDAQ登録申込書【賛助登録事業者】

申込日

会社・団体名

＊「株式会社」等、法⼈の種類も含めてご記⼊ください。
＊JICDAQサイト掲載、認証証明書記載の事業者名は、「株式会社」などを含む正式社名となります。

会社・団体名　フリガナ

事業者名　英語表記

＊JICDAQサイト・Englishページに掲載いたします。

所在地

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

＊「認証証明書」を郵送いたします。ビル名やフロアなど必要に応じてご記入ください。

広告加盟団体

公益社団法人日本アドバタイザーズ協会（ＪＡＡ）

一般社団法人日本広告業協会（ＪＡＡＡ）

一般社団法人日本インタラクティブ広告協会（ＪＩＡＡ）

その他

非加盟

※所定団体への加盟がない場合には、既にJICDAQ登録を行っている事業者2社以上の推薦と登録審査が必要となります。

その他広告加盟団体

申込責任者　氏名

申込責任者　E-mail

申込責任者　部署名

申込責任者　役職名

申込責任者　連絡先

連絡担当者

申込責任者と同じ

申込責任者と異なる

　※認証証明書は、連絡担当者様宛に郵送いたします。

連絡担当者　氏名

連絡担当者　E-mail

連絡担当者　部署名

連絡担当者　役職名

連絡担当者　TEL

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