一般社団法人
デジタル広告品質認証機構

ＪＩＣＤＡＱ 登録申し込み
【サポート官公庁】

一般社団法人 デジタル広告品質認証機構の趣旨に賛同し、登録の申し込みをいたします。

申込日
組織名称
組織名称　フリガナ
組織名称　英語表記
＊JICDAQサイト・Englishページに掲載いたします。
所在地
郵便番号
-




＊ビル名やフロアなど必要に応じてご記入ください。
申込責任者　氏名
申込責任者　E-mail
申込責任者　部署名
申込責任者　役職名
申込責任者　電話番号
-
-
連絡担当者は申込責任者と別の方にお願いいたします。 ご異動の際も連絡が通じますよう、2名のご登録をお願いしております。
 
※3名以上の場合は下方の【上記以外：メール受信希望E-mail】欄にメールアドレスをご入力ください。）
※所属代表のアドレスをお持ちの場合、
　2名分の連絡担当者欄のうち、1名分を所属代表アドレスでご登録いただいて構いません。
連絡担当者　氏名①
連絡担当者　E-mail①
連絡担当者　部署名①
連絡担当者　役職名①
連絡担当者　TEL①
連絡担当者　氏名②
連絡担当者　E-mail②
連絡担当者　部署名②
連絡担当者　TEL②
連絡担当者　役職名②
上記以外：メール受信希望E-mail
その他連絡担当者様や所属代表のメールアドレスがありましたら、こちらに入力願います。
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